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Seguro Honda

Nome:

(*)

Data de Nasc.:..

..(*)

Tel.:..

..(*)

Celular:..

..(*)

E-mail:.

..(*)

Cep Residencial:

..(*)

Cidade:..

..(*)

Moto:..

..(*) ..

Ano/Modelo:..

(*)

Placa do Veículo:

..(*)

Data da Nota Fiscal:..

..(*)

Veículo ja saiu da concessionaria?....

..(*)

Franquia:

..(*)

Nome:..

(*)

Data de Nasc.:..

..(*)

Sexo:..

..(*)

CPF:..

..(*)

RG:..

..(*)

Estado Civil:..

..(*)

Possui Filhos:..

..(*)

Associado a Moto Clube:..

..(*)

Tempo de Habilitação de Moto:..

..(*)

Trabalha?..

..(*)

Profissão:..

..(*)

Qual o periodo do Trabalho?..

(*)

	Manhã
	Tarde
	Noite
	Sábado

Estuda:..

..(*)

Qual o periodo:..

..(*)

Grau de Escolaridade:..

(*)

Reside em:	(*)
	Casa
	Casa em Condominio Fechado
	Casa com garagem com controle remoto
	Apartamento com acesso a garagem por meio de controle remoto ou porteiro
	Outros

Além do principal condutor, alguem com idade entre 18 e 25 anos dirige a moto?..

(*)

Principal condutor é o único condutor da moto?..

(*)

Relação do proprietário da moto com o condutor: ..

(*)

A Moto é utilizada para uso comercial ?..

(*)

É utilizada para ir ao Trabalho?..

(*)

Qual a distância da residência do principal condutor até seu local de trabalho?..

..(*)

Km Média Mensal:..

(*)

O Principal condutor foi proprietário e/ou vítima de veículo furtado ou roubado nos últimos 24 meses? ..(*)

Não

Sim, veículo localizado

Sim, veículo não localizado

Cep do local onde o veículo pernoita (Dorme)?..

..(*)

Possui garagem no local onde estuda?..

(*)

Possui garagem na residência?..

(*)

Possui garagem no local de Trabalho?..

(*)

Possui outro veículo?..

(*)

Com quem reside?..

(*)

Utilização da moto?..

(*)

Utiliza a moto a noite mais de 3 vezes por semana para diversão Noturna?..

. (*)

Pratica Esporte?.

(*)

Qual Esporte?.

..(*)

Fez Curso de Direção Preventiva?..

(*)

Obs.: É necessário completar os campos em Vermelho. Dúvidas, consultas, informações adicionais ligue para a Prolink (19) 3885-9566

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